95歲高齡，因腦卒中癱瘓在床13年的王阿婆，因為照護不當，身體七八處骨突部位均出現不同程度的壓瘡，骶尾部的傷口已深度腐爛，傷口深達肌肉骨骼。王阿婆的家庭醫生獲悉，鄰近的其他社區衛生服務中心新設傷口?？谱o理組，隨即聯系該中心的馬護士。經評估后，后者定期上門對王阿婆進行傷口壓瘡護理。

在成立PICC（經外周靜脈穿刺中心靜脈置管）維護門診后，護士小陳常常碰見需要每周進行維護導管的腫瘤化療患者。他們因免疫水平下降和便利性等原因，定期來到社區而非大醫院，其中一名罹患骨肉瘤的患者才19歲，小陳為其連續維護了約二十次。

“在上海社區衛生服務中心，住院病人平均年齡不少都達到85歲，門診病人也有越來越多的術后康復者和慢病及老年患者。相較于積極治療，這類人群更需要延續護理，包括慢性期康復、穩定期照護、終末期關懷等。而要實現這一點，需要培養一部分社區護士具備相應?？品漳芰?。”上海某社區衛生服務中心主任護士、總護士長梁馨（化名）在接受第一財經采訪時說。

早在13年前，原上海市衛生局發布的“2012年上海市衛生工作要點”中就提出加強專科護士培養。兩年后，上海社區“一專多能”護士培養計劃啟動。一項去年發表在《護理研究》上的調研顯示，上海市社區衛生服務中心“一專多能”護士培養人數已超過社區衛生機構總護士人數的兩成（21.4%）。

隨著基礎?？谱o理能力增強，自2023年開始，上海各區社區衛生服務中心開始開設護理專科門診，社區“一專多能”護士進入崗位化管理階段。

“2024年，上海市專科護理門診接診患者近120萬人次?！鄙虾Ｊ行l健委主任聞大翔在近日舉辦的一場公開訪談節目中透露最新數據。

聚焦培養社區“一專多能”護士

相較于社區“一專多能”護士，專科護士并非一個新的概念。

?？谱o士是指在某一特殊或專門的護理領域具有較高水平和專長的專家型臨床護士。

根據原衛生部發布的《中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015年）》，建立和完善?？谱o理崗位培訓制度。到“十二五”末，全國培養2.5萬名臨床?？谱o士。而后，多地加強專科護士的人才培訓，一些二三級醫院逐漸開設造口、糖尿病、疼痛、PICC、腹膜透析等?？崎T診。

國家衛健委數據顯示，2020年底，全國注冊護士總數470余萬人，較2015年增幅達45%。每千人口注冊護士數達到3.34人，全國醫護比提高到1:1.15，醫護比倒置問題進一步扭轉。具有大專以上學歷的護士超70%，護士隊伍學歷素質進一步提高。

隨著高素質護士總量增加，疊加需求側老齡化程度加深、慢病人群增多等因素，近五年來，國家衛健委開始推動?？谱o理人才下沉，以及各級醫療機構護理服務的差異化分工。

“支持有條件的二級以上醫療機構與基層醫療衛生機構建立護理專科聯盟、專家聯合團隊等，提高基層護理服務能力。”這是《全國護理事業發展規劃（2021-2025年）》中錨定的方向。

聚焦上海，梁馨認為，社區護理能力提升有兩個關鍵的時間節點：一是啟動社區“一專多能”護士培養，二是以社區衛生服務中心為依托，建設社區衛生服務中心護理中心（下稱“社區護理中心”）。

“在此之前，社區護士是不具備操作慢性疾病及大創面傷口能力的，更不要說進行造口護理、PICC和PORT（輸液港）維護、安寧療護等，糖尿病管理也多停留在血糖監測、飲食調整、健康宣教等層面，對于并發癥篩查及防治、胰島素注射相關不良反應處理能力等糖尿病綜合管理能力有限。”梁馨說。

2014年，在原上海市衛計委指導下，上海市社區衛生協會與上海市護理學會、上海健康醫學院聯合開始聚焦培養社區“一專多能”護士。

上海市浦東新區周浦醫院護理部名譽主任劉薇群是最早參與上海社區“一專多能”護士培養倡議及方案制定的專家之一。她對第一財經解釋說，所謂社區“一專多能”護士，是指既精通某項專科護理，又需掌握其他護理技術，能夠滿足基層綜合護理要求的社區護士。

也就是說，社區“一專多能”護士并非專職化專科護士，她們還需要承擔基本護理工作。

根據《上海市護理事業發展實施方案（2017-2020年）的通知》，據臨床專科護理發展需要，培養臨床急需的?？谱o理骨干8000名；培養社區特色“一專多能”護士1000名。

今年3月中旬，上海市衛健委、市醫保局聯合發布“關于試點開展上海市專科護士培訓和管理工作的通知”（下稱“通知”），對?？谱o士培養提出了更高的從業門檻并進一步規范了執業要求。

根據該通知，可向市護理學會報名參加?？谱o士培訓的人員必須同時符合四個條件：一是具有本科及以上護理專業學歷；二是從事護理臨床工作經歷不少于5年，取得本市專業適任護士培訓證書；三是從事擬申報的?？谱o理臨床工作經歷不少于3年；四是取得中級及以上護理專業技術資格。

那么培訓和執業門檻提高是否會導致具備專科執業資質的社區護士數量減少？

梁馨認為并不盡然。目前上海大部分社區護士分為兩類，一類為二級、三級醫院轉崗而來，另一類為新畢業護理學學生，后者學歷大都為本科，具備“一專多能”護士培養要求的社區護士數量呈增長態勢。與此同時，由于社區護士總量相對欠缺，實踐中也會通過“老帶新”的方式，由取得專科資質的社區護士教授其他護士專科經驗，并在績效分配中按勞分配，多勞多得，鼓勵在相同質控標準下，更多社區護士參與到專科服務工作中。

進入崗位化新階段

在梁馨看來，直到社區護理中心設立，社區“一專多能”護士才真正進入崗位化階段。這一階段，社區專科護理服務內容、人員配置、收費標準等有了明確的標準和規范。社區“一專多能”護理人員切實擁有了發揮作用的場所，獲得了更充分的經濟回報和崗位激勵。此外，社區護理與二三級醫院之間的連接缺口得以填補，如新型敷料等耗材配置也逐漸與上級醫院趨同。

2023年，上海正式啟動社區護理中心建設，當年建成首批36家社區護理中心。2024年，上海計劃再新增30家社區護理中心，當年超預期建成56家，累計建成社區護理中心92家。2025年，“新建40家社區護理中心”被列入上海市年內“為民辦實事”項目。

若按規劃，今年上海市將累計建成132家社區護理中心。目前，上海共有246家社區衛生服務中心。也就是說，截至今年年末，超五成社區衛生服務中心將下設市級社區護理中心。

根據今年浦東新區發布的“社區衛生服務中心社區護理中心建設標準”，社區護理中心按照國家及上海市護理服務相關規范與標準，提供面向社區居民、適宜社區開展的“1（基本護理） N（?？谱o理） X（特色護理）”服務。

其中，專科護理服務包括靜脈導管維護、傷口造口護理、糖尿病護理、腹膜透析護理、中醫護理等10類38項服務。

社區護理中心應組建由社區護士、護理員、全科醫生等組成的綜合護理服務團隊。綜合護理服務團隊至少包括3名專職護士（1名高級職稱護士、2名中級職稱護士，其中高級職稱護士應為本單位在編在崗或退休全職返聘人員）、5名具備專科護理服務資格的護士（即經認定的專業適任崗位護士和專科護士，經相關專業崗位技能培訓的護士）、2名全科醫生（可兼職）。

人員配備還需要依據國家護理院、社區醫院基本標準，達到“社區衛生服務中心床護比原則上不低于1:0.8、醫護比不低于1:1”。

“在崗位設置上，社區‘一專多能’護士既不等同于綜合醫院里的?？谱o士，也不等同于社區衛生服務中心的專職護士。”劉薇群說。

她認為，與綜合醫院?？谱o士相比，社區“一專多能”護士需要承擔更多的基礎護理、公共衛生等責任，在此基礎上能夠提供與上級醫院同質化的專科服務；與專職護士相比，?？谱o士的工作更機動。由于不同護理中心所提供的?？品沼兴煌又膊⒎撬猩鐓^衛生服務中心均開設了護理中心，所以可能存在非本社區居民或者家庭醫生尋求服務的情況。伴隨基層“互聯網 護理”的開展，社區護理中心的服務半徑逐漸擴大。

前述馬護士遇到的就是這種病例——從她所在的社區醫院到王阿婆家，相距10公里。

在上海金山區某社區衛生服務中心，在養老院居住八年、85歲的李老伯則是一名從養老院送至社區病房接受傷口專科會診的患者。

根據傷口護士小張的案例記錄，那次住院前，李老伯雙腿腫脹治療一個月無效，膝蓋以下的雙腿表面已覆蓋一層厚厚的污垢和血痂，皮膚破潰嚴重。在聯系上中心家庭醫生后，李老伯通過綠色通道被送往病房，先由床位醫生對其身體進行全面檢查，再根據醫囑給予相應的治療后，責任護士再將會診單給予傷口護士處，由后者進行傷口清瘡、換藥。

“事實上，在最初啟動社區護理中心時，主管部門本就希望其提供多場景服務，不僅包括本機構內的病房、門診，還包括居家護理，此外，服務覆蓋面還可以逐漸擴大至轄區內的養老院、社會福利機構、社區驛站、長護險護理站等，或與這些護理資源進行整合?！眲⑥比貉a充說。

以“護聯體”提升社區?？谱o理同質化水平

如果說“優質醫療資源下沉”是供給側的資源配置策略，那么能否實現“分級診療”，則還取決于居民是否埋單。

去年11月，劉薇群等在國家衛健委醫院管理研究所主辦刊物《中國護理管理》上，發表了一篇題為“上海市慢性病社區護理模式的構建及應用”的研究文章，該文章提到了一組數據：根據上海市衛健委發布的“上海市社區護理監測簡報”，截至2023年年底，上海市16個區共培養“一專多能”護士4435人次，其中糖尿病管理護士318人次，PICC維護護士603人次，傷口（造口）護士580人次，安寧療護護士1238人次，康復護士781人次，中醫適宜技術護士402人次。

截至2023年年底，上海市246家社區衛生服務中心中有137家（占55.5%）共開設了337個?？谱o理門診，其中67家開設糖尿病護理門診，99家開設傷口護理門診，118家開設PICC維護門診，19家開設中醫護理門診。

由此可見，糖尿病護理、PICC維護以及傷口護理是社區?？谱o理服務能力培養的重點。

“這也與需求相適配?！绷很氨硎荆陙?，罹患糖尿病等慢病人群增多，而該疾病是一種慢性全身代謝性疾病，如果血糖控制不佳，還可能出現其他并發癥。一旦出現糖尿病病足，不僅需要糖尿病專科護士還需要傷口護士，由她們聯合制定護理方案。

至于PICC維護和PORT維護，她表示，早在其所在社區護理中心開設該?？崎T診之前，就有居民詢問能否就近進行導管維護，但彼時社區還不具備相應能力和資質。故而，當該專科門診一經開設，很快就得到了患者的正反饋。

這些患者選擇社區醫院存在一些共性原因：與綜合醫院維護相比，社區醫院維護費用可能更低；提供PICC維護的專科護士較為固定，對于患者基本情況了解更充分等；化療不可避免地導致癌癥患者免疫水平下降，對于老年患者尤是如此，而大醫院人流量大，往返路程距離較長，感染風險也隨之提高，相比之下，社區維護更便捷也更安全等。

更安全的前提則是，社區PICC維護可以與上級醫院達到同質化的水平?！吧鐓^護理中心設立之前，上海社區護理的質控與綜合醫院是分離的。但隨著以社區護理中心建設為核心的護聯體構建，基于‘一專多能’護士培訓專家團隊，可以同質化、持續性地提升社區護理專科護理能力。”劉薇群說。

具體而言，社區護理中心應依托區域性醫療中心等上級醫療機構，一方面可以承接上級醫療機構下轉的患者，在社區護理中心繼續開展持續護理，另一方面也建立了綠色通道，由社區護理中心將有需要的患者及時轉診至上級醫療機構。同時確保耗材選用的一致性，以促進區域內護理同質化。

與此同時，信息互聯互通仍需進一步提升，這既包括同一醫療機構內不同部門間，例如社區醫院全科門診和護理專科門診，以及社區居民健康檔案之間等，也包含社區醫院與上級醫院之間。

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