人口老齡化是今后我國較長一段時期的基本國情，也是推進中國式現(xiàn)代化必須面對的重大課題。黨的二十屆三中全會提出“積極應(yīng)對人口老齡化，完善發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)政策機制”。健全社會保障體系是應(yīng)對人口老齡化的重要舉措，也是改善民生、增進人民福祉的重要手段。近年來廣州市醫(yī)療保險制度運行平穩(wěn)，為廣大市民提供了可靠的醫(yī)療保障。但隨著老齡化程度的逐漸加深，廣州的醫(yī)保體系也將面臨挑戰(zhàn)。

廣州市老齡化趨勢發(fā)展迅速

廣州市老年人口規(guī)模大，老齡化速度快。根據(jù)廣州市老齡辦公布的數(shù)據(jù)，2023年廣州市60歲及以上戶籍人口占比明顯提升。2023年底，廣州市戶籍人口1056.61萬人，其中60歲及以上老年人口204.77萬人，占戶籍人口的19.38%，比2022年（195.21萬人）增加9.56萬人；65歲及以上老年人口147.15萬人，占戶籍人口的13.93%，比2022年（142.31萬人）增加4.84萬人。按照有關(guān)標準，廣州市即將進入中度老齡化社會。

以60歲作為老年人口的界定年齡，廣州老年人口撫養(yǎng)比為32.10%；以65歲作為老年人口的界定年齡，廣州老年人口撫養(yǎng)比為21.16%。未來，廣州市的老齡化程度將進一步加重，老年人口撫養(yǎng)比將進一步上升，較高的老年人口撫養(yǎng)比將給廣州的社保體系帶來比較嚴峻的挑戰(zhàn)。

老齡化趨勢下廣州醫(yī)保面臨的挑戰(zhàn)

1.籌資模式難以應(yīng)對老齡化帶來的系統(tǒng)性風險。

醫(yī)療消費有年齡差異。通常情況下，成人群體的人均醫(yī)療消費會隨著年齡的增長而增加，相應(yīng)的，醫(yī)療保險基金的人均支出也隨之上升。根據(jù)全國社會保險事業(yè)管理中心的數(shù)據(jù)，退休人員基本醫(yī)療保險基金人均支出額是在職參保職工的4倍以上。

而現(xiàn)行醫(yī)保制度主要依賴在職職工的繳費，退休人員不繳費但醫(yī)療費用支出較高。隨著老齡化程度的不斷加深，繳費人數(shù)會越來越少，享受醫(yī)保的人數(shù)會越來越多，并且醫(yī)療保險基金的人均支出額也會越來越多，這將導(dǎo)致醫(yī)保基金支付壓力逐漸增大，對醫(yī)保資金的可持續(xù)性帶來挑戰(zhàn)。

2.長期護理保險制度仍有提升空間。

近年來，廣州市在完善長期護理保險制度的政策標準和運行機制方面取得了積極進展，率先在省內(nèi)建立起保障適度、服務(wù)規(guī)范的長期護理保險體系。當前，該制度運行平穩(wěn)，成效顯著，既有效減輕了失能人群家庭成員，尤其是失能老人子女的照護壓力，又切實降低了家庭的經(jīng)濟和事務(wù)性負擔。

然而，廣州市的長期護理保險制度仍存在一些亟待改進的問題。一是長護險服務(wù)機構(gòu)的區(qū)域發(fā)展不均衡。例如，越秀區(qū)作為老齡人口最多的區(qū)域，其長護定點機構(gòu)僅有30多家，大約是海珠區(qū)的一半。黃埔區(qū)從2021年的7家機構(gòu)增加到2023年的27家，發(fā)展較快，但增城區(qū)和花都區(qū)等老齡人口較多的區(qū)域，定點機構(gòu)的增長速度相對緩慢。

二是服務(wù)的覆蓋面仍有提升空間。盡管廣州市當前提供多種類型的護理服務(wù)項目，但與國際成熟的長期護理保險服務(wù)體系相比仍存在不足，特別是在預(yù)防性照護和心理疏導(dǎo)等方面，服務(wù)內(nèi)容較少。目前，約30%的定點機構(gòu)只能提供基本生活照料服務(wù)，而無法提供醫(yī)療護理服務(wù)，服務(wù)的全面性不夠。

三是部分定點機構(gòu)管理質(zhì)量有待提升。近年來，部分定點機構(gòu)存在管理不規(guī)范甚至違規(guī)違法的問題，如未按長護險服務(wù)協(xié)議要求落實照護管理員負責制度，通過偽造證明材料的違規(guī)手段騙取長護險基金支出等。

3.老年慢性病的醫(yī)療保險待遇水平有待進一步提高。

在老齡化時代，老年人所患慢性病較多。盡管醫(yī)保政策在不斷完善，但醫(yī)保基金支付門診指定慢性病的種類仍然有限，醫(yī)保基金每病種每人每年的支付限額不夠高，部分老年慢性病患者的醫(yī)療費用報銷比例不高，特別是對于一些高昂的治療費用，患者需承擔較大的經(jīng)濟負擔。

醫(yī)保藥品目錄政策有待進一步完善。某些治療老年慢性病的藥品、診療項目和康復(fù)服務(wù)尚未納入醫(yī)保報銷范圍，導(dǎo)致患者需自費支付這些費用，老年人負擔較重。

廣州市醫(yī)療保險的適老化改造建議

1.建立多元化的醫(yī)保資金籌集機制。

首先，拓展社會保險的覆蓋范圍。社會保險的參與者越多，風險越分散，資金的運行就越穩(wěn)定。因此，需要加大力度，實現(xiàn)“應(yīng)保盡保”。

其次，可以探索利用資本市場實現(xiàn)醫(yī)保資金的保值和增值。適當允許醫(yī)保基金進行穩(wěn)健的投資，如政府債券、優(yōu)質(zhì)企業(yè)債券等低風險金融產(chǎn)品，以實現(xiàn)基金的保值增值。投資收益可以作為補充資金，用于緩解醫(yī)保基金的支付壓力。另外，可以設(shè)立專業(yè)的醫(yī)保基金投資機構(gòu)，負責基金的投資管理，并制定嚴格的風險管理和監(jiān)督機制，確保資金安全和穩(wěn)定的增值效果。

再次，加大財政支持力度，提高資助標準。政府應(yīng)加大對醫(yī)保制度的財政補助力度，特別是對特殊困難人群的醫(yī)保補助。通過財政補助，可以減輕個人和用人單位的繳費負擔，提高醫(yī)保制度的覆蓋面和保障水平。

最后，鼓勵社會捐贈。通過社會捐贈，可以為醫(yī)保基金提供額外的資金來源，增強醫(yī)保制度的保障能力。對企業(yè)和個人的公益性捐贈給予稅收減免，以激勵更多社會資源流入醫(yī)保基金，從而擴大醫(yī)保資金的來源。

2.完善長期護理保險制度。

廣州可以采取以下措施進一步完善長期護理保險制度：

一是優(yōu)化定點機構(gòu)區(qū)域布局結(jié)構(gòu)。根據(jù)老齡人口數(shù)量及老齡化趨勢的發(fā)展速度，科學規(guī)劃各區(qū)域的長期護理保險服務(wù)機構(gòu)設(shè)置。

二是拓展和完善長期護理保險的服務(wù)保障范圍。服務(wù)項目應(yīng)全面覆蓋失能人員的多樣化照護需求，適當增加保障服務(wù)的類別和項目清單，尤其是在預(yù)防服務(wù)、心理疏導(dǎo)、環(huán)境改造及輔具使用等方面進行擴展。

三是強化長護險運行的全流程監(jiān)督管理。通過動態(tài)監(jiān)管資金、服務(wù)和質(zhì)量，確保制度高效透明。

3.健全多層次的補充醫(yī)療保險體系。

一是鼓勵企業(yè)建立補充醫(yī)療保險制度，支持企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展。政府可以對企業(yè)為職工繳納的補充醫(yī)療保險費用給予一定的稅收減免或優(yōu)惠，以降低企業(yè)的經(jīng)濟負擔，鼓勵其積極參與補充醫(yī)療保險計劃。通過政策引導(dǎo)、企業(yè)參與、市場運作和員工配合等多措并舉，可以推動企業(yè)補充醫(yī)療保險的健康發(fā)展，為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系貢獻力量。

二是支持商業(yè)健康保險的發(fā)展。鼓勵企業(yè)和個人購買商業(yè)保險，提高保障水平。為商業(yè)健康保險創(chuàng)造更廣闊的發(fā)展空間，使市場主體能夠滿足人民群眾在基本醫(yī)療保障之外的差異化和多元化需求。

三是做好“穗歲康”健康保險的宣傳和推廣，提高參與率。“穗歲康”項目是經(jīng)廣州市政府同意，由廣州市醫(yī)療保障局指導(dǎo)設(shè)計，專門為廣州醫(yī)保參保人定制的醫(yī)療保險項目。 “穗歲康”打破了原商業(yè)保險對既往患病史、年齡等因素的限制，普惠性明顯，且無等待期、不需投保體檢，可以惠及更多參保群眾，特別是老年人和已患病者可以得到保障。

四是支持慈善醫(yī)療的發(fā)展，將慈善醫(yī)療納入多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)范疇。政府可出臺專項政策，鼓勵社會慈善捐贈、統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量、支持醫(yī)療互助有序發(fā)展，給予這類慈善捐贈全額免稅的優(yōu)惠。

4.調(diào)整與完善退休人員的醫(yī)保繳費和支付方式。

首先，可以實行退休人員適當繳費的制度。退休人員適當繳費，不僅有助于改善醫(yī)療保險基金狀況和增強基金支付能力，還能減輕在職職工的負擔，緩解代際矛盾，并促進不同社會群體之間的公平。具體實行時，可以由退休者個人繳費，也可以由財政代繳。從國際經(jīng)驗看，實施社會醫(yī)療保險模式的國家如德國、法國、荷蘭等，大都遵循權(quán)利義務(wù)對等的終身繳費原則，退休人員需按照其退休收入的一定比例繳費參保方可享受待遇。而中東歐轉(zhuǎn)型國家如捷克、保加利亞、匈牙利等則由財政為退休人員代繳，因為這些國家退休金相對微薄。

其次，支付方面可以按年齡段設(shè)置不同的自負比例（比如適當減少較大年齡者的自負比例），也可以按收入（退休金）的多少來設(shè)置不同的自負比例。日本在這方面的經(jīng)驗可以借鑒。日本關(guān)于調(diào)整后期高齡者（75歲以上老年人）醫(yī)療費的《醫(yī)療制度改革相關(guān)法》于2021年獲得通過。根據(jù)新法案，含養(yǎng)老金在內(nèi)的年收入達200萬日元以上的單身人士的醫(yī)療費的自負比例將從10%上調(diào)至20%。日本此項改革的目的在于壓減在職人員的負擔和公共資金支出，保障各代人之間的公平性。

[作者系華南理工大學經(jīng)濟與金融學院副教授。本文系廣州市哲學社科規(guī)劃2023年度課題（2023GZQN10）、粵港澳大灣區(qū)發(fā)展廣州智庫2023-2024年度課題（2024GGBTZD09）的階段性成果]

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