遇上交通事故受了傷，醫療費該不該走醫保？
《中華人民共和國社會保險法》明確規定，醫療費用依法應當由第三人負擔時，基本醫療保險基金不予支付。因此，交警出具了交通事故認定書，被認定的責任方應承擔無責方全部損失，包括因交通事故受傷而產生的就醫費用，醫保基金不予支付。
但最近，有人動起了“歪腦筋”，就醫時隱瞞事故緣由，拿到責任方賠償的同時又占了醫保基金的“便宜”，最終受到重罰。
交通事故無責方刷醫保被罰
前段時間，張女士騎電動車下班回家，半路與同村駕駛電動車的李先生相撞，事故造成張女士骨折。報警后，當地交警出具《道路交通事故認定書》，認定李先生全責，須承擔張女士全部醫藥費。
兩人是同村人，拿到結果，李先生爽快地拿出10000元先行墊付醫療費，張女士順利入院治療。根據醫保部門相關規定，外傷住院需填寫《基本醫療保險外傷人員報銷審批表》，用于初步判斷醫療費是否由醫保基金支付。當看到審批表上的內容時，張女士和丈夫王先生動起了“歪腦筋”，心想自己是無責方，若是拿到李先生賠付的同時，醫療費又能刷醫保卡報銷，豈不是“兩全其美”，賺一筆錢。
一番商量后，兩人選擇隱瞞受傷緣由，最終出院時總計11898.7元醫療費，張女士用醫保卡結算并報銷了9553.55元。
醫保部門在核查交通事故外傷人員醫療費大數據時，發現張女士涉嫌騙保。經調查確認，張女士和王先生存在將應當由責任方負擔的醫療費用納入基本醫療保險基金支付范圍，騙取醫療保障基金的行為。意識到錯誤的兩人，最終主動將騙取的醫保基金退回了醫保基金賬戶。
根據《中華人民共和國社會保險法》和《醫療保障基金使用監督管理條例》，最終相關部門對兩人作出處罰：按騙取金額三倍進行罰款，共計28660.65元。
杭州構建數字監管網絡打擊欺詐騙保行為
“隱瞞第三人承擔事實而騙保的情況并非個例。近年來，有些參保人員想鉆空子，但在大數據時代下，這些‘歪腦筋’‘小聰明’已無處遁形。”市醫療保障局相關負責人表示，提供虛假承諾材料騙取醫保基金要承擔相應責任，甚至將面臨刑事處罰。
醫保基金是為保障參保人員基本醫療，向單位和個人籌集的專用基金，用于支付規定范圍內的個人門診、住院、購藥等醫藥費用，是百姓的“保命錢”“救命錢”。欺詐騙保行為造成醫保基金流失，影響真正需要就醫購藥群眾應有的醫療保障待遇，嚴重損害廣大參保群眾的利益，社會影響惡劣。近年來，杭州醫保一直以“零容忍”的態度，重拳打擊欺詐騙保行為。
筑牢醫保基金安全防線，就要創新監管模式。市醫療保障局相關負責人介紹，近年來，依托數字賦能，杭州醫保已構建起覆蓋藥品流通、診療行為、費用結算的全要素一體化數字監管網絡。比如推動定點零售藥店遠程視頻云監控全覆蓋、藥品追溯碼全上傳，形成全流程可追溯體系；智能審核系統上線規則清單28大類、37萬條；創新付費監管系統，涵蓋“病案校驗”“病案審核”“病案在線交叉評審”三大應用；開發診間結算提醒功能，上線運行“住院異常”“門診異常”“高頻就診”等七大數據監管模型。
“在數字監管的基礎上，杭州醫保還通過醫保基金安全體檢綜合巡查，加強行刑銜接、行紀銜接等方式打造全方位常態化協同治理體系，一體推進國家、省、市三級飛行檢查。”市醫療保障局相關負責人呼吁，廣大參保人應自覺抵制身邊的欺詐騙保行為，主動向醫療保障部門反映欺詐騙保問題線索，“我們對舉報人嚴格保密，對相關線索一查到底。一經查實，將按照國家、省相關規定予以舉報獎勵，獎勵金額最低1000元、最高20萬元。”
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