“得了癌癥，還可以買商保嗎？”

近年來，我國醫保體系在保障覆蓋范圍方面取得顯著進展，多種昂貴腫瘤靶向藥被納入醫保乙類目錄。但“覆蓋不等于可及”，一份由中疾控慢病中心、昆山杜克大學等機構研究人員共同發布的最新研究揭示，在我國部分癌癥治療中，患者的自付比例已經接近或超過50%。伴隨“帶癌生存”群體逐漸增多，患者們逐漸將目光投向商保。

盡管在談及商業健康保險（下稱“健康險”）對創新藥的賠付時，大量的行業數據顯示腫瘤治療藥物長年占據“半壁江山”，但以百萬醫療險為代表的補充醫療險僅服務“投保后患病”人群；惠民保作為極少數接受惡性腫瘤患者投保的險種，既往癌癥的相關治療費用也往往被排除在賠付之外。

與此同時，保費規模增速仍然低于市場預期的健康險行業也正在尋找新的增量，供需雙方的訴求在一類小眾“帶病體”險種中產生交集——腫瘤復發險。

不過，創新的落地舉步維艱。“產品設計和定價都很艱難。更難的是，好不容易推出的產品賣不出去。”一名專病保險開發的保司人士對第一財經表示。

“賣不出去”的背后有多重原因，其中最為迫切和根本的原因就是“進院難”。

第一財經多方了解到，繼打開醫保部門的多項支持政策后，上海正在謀劃商保公司與醫療機構合作的“破冰”之舉，破冰的“切口”之一就是復發險。近期，“商保不得進院宣傳”的要求出現松動。

“有公立醫院反饋說，已經收到通知，可以在醫院內擺放商保宣傳易拉寶。但目前這一做法還處于試點摸索階段。我們了解到的是針對從產品研發階段就獲得相關醫療行政主管單位支持的個別復發險產品。”一名接近上海金融監管部門的受訪人士表示。

定價難

“帶病體保險發展到一定階段后，勢必會朝著為特定疾病群體提供更精準的保障發展，兩類產品應該兼而有之——一類是保障疾病廣度更大的醫療險，如百萬醫療險；另一個是在特定疾病領域保障責任更深的專病險，如腫瘤復發險。目前來看，前者已達到幾百億的市場規模，后者才剛剛幾個億。”一名受訪健康險業界專家感慨稱。

專病險是一類“特定需求定制型”保險，包括針對高發癌癥愈后復發險，高血壓、糖尿病群體專屬醫療險等。其中，復發險即針對確診并已接受某重大疾病治療，但存在疾病復發風險的患者。

如果將2021年視作帶病體保險的元年，某壽險公司健康險業務相關負責人高捷（化名）認為，在這近5年的時間里，專病險的發展一路坎坷。“如今市場上有成熟專病險產品覆蓋的重大疾病和五年前相比，無甚區別。即便是這一細分市場的‘元老級選手’、占據絕對主導地位的腫瘤復發險，至今也僅覆蓋了甲狀腺癌、乳腺癌等少數癌種的部分患者。”

健康險的開發遵循“大數法則”，即通過目標客戶健康風險的畫像預測風險發生概率、未來的出險概率和賠付金額，進而實現風險定價。

這一法則同樣適用于復發險。但一個顯然易見的問題在于：其他的健康險產品可以通過吸納“健康體”，擴大承保人群和保費規模，去分散“非標體”的賠付風險，但復發險卻需要在患病群體中“賭疾病復發率和生存率”，更不要說客戶承保的期待“更深更沉”。

換言之，一份不便宜的專病保險，到底能解決多少患者關心的痛點，決定了該產品是否被需求市場買單；但如若更大程度上滿足患者，乃至醫院和藥企的期待，在多名受訪保司人士看來，難點并非是“產品設計不出來”，而是保費的可支付性和客戶可拓展性不高。也正因為“定價不可過高”，目前市面上的復發險產品，其保障責任設計趨于保守。

獲客難

“站在保司視角，最困難的不是定價，而是怎么將產品賣出去。”商涌科技副總裁黃可望參與過數款復發險研發，他在接受第一財經采訪時提到。

拋開癌癥患者為復發險買單的主觀意愿不談，單就“產品如何觸達消費者”已讓保司頭疼不已。“盡管互聯網已經成為健康險銷售的主要渠道，但鮮少有代理人在線上售賣復發險。而在線下，保司直接去醫院賣保險，是不符合合規要求的。”黃可望說。

據其觀察，目前，普通百萬醫療險的賠付率僅在30%~40%，銷售成本則達到5成甚至更高，這一“高銷售成本—低賠付率”的趨勢在復發險市場可能更為突出。

“以上海為例，全市每年乳腺癌復發的人群僅約6000人。在如此小的人群基數下，復發險能夠覆蓋其中15%~20%的人群已經不易。”一名受訪商保行業人士認為，在銷售難以起量而銷售成本高昂的背景下，保司多重控費手段無法施展，產品運營風險勢必升高。這也導致復發險市場經過多年發展后，無論是覆蓋重大疾病種類還是“入局”保司、產品數量和市場規模，均沒有出現顯著變化。

高捷進一步提到，專病險或者復發險要想運營后“有產出”“可持續”，不僅需要獲得患者人群，還需要獲得醫院和藥企的認可，通過讓患者及時、規范性地接受診療，獲得最適宜的先進治療手段和創新藥品，以控制未來的賠付風險。

“這需要尋找利益共同點。”高捷說，比如醫院希望腫瘤患者可以在疾病初期就接受規范性治療并定期隨訪，這需要復發險拓展病程管理的責任功能；創新藥械企業關注非醫保用藥能通過商保觸達患者。如果復發險可以提升藥械產品的銷量，藥企也愿意為患者帶來折扣，乃至參與到復發險的銷售、推廣之中。

打通醫療數據

早些年，保司通過患者社區等觸及疾病群體、獲取數據的路徑過于低效，且數據的質量和可轉化率不高。在此背景下，近一年多以來，一些保司重新將目光錨向醫院。

“設計一款腫瘤復發險需要大量的患者數據樣本。”黃可望介紹說，除了保司已承保的老客戶經驗數據，很重要的一部分數據都隱藏在醫療體系內。

“比如，保司通過獲取與其合作醫療機構的治療和患者出院后隨訪數據，以評估同一癌種下，不同分期分型患者在不同醫療資源區域的疾病復發率，復發后的費用趨勢以及創新藥物可及性、藥物組合和醫療干預方式的差異對于疾病進展的影響等，進而劃定定額給付的賠付區間或者可報銷的責任范圍。”黃可望說。

醫療機構數據的開放程度和可獲取難度、醫療體系的治療規范性與隨訪管理水平以及保司能否參與到患者全病程管理，事關復發險的定價與運行。

8月初，上海市發布的《關于促進商業健康保險高質量發展助力生物醫藥產業創新的若干措施》提出“深化醫療、醫保和商保數據共享機制”，將公共數據開放的口子從醫保領域制度性地延伸至醫療領域。

該文件為腫瘤復發險等一眾專病險的研發進一步明確了醫療數據支持路徑：支持保險公司在安全可控環境下訪問衛生健康歷史數據，收集分析理賠環節的診療信息具體名目和醫療費用具體明細信息，為特定群體、特定風險保險產品研發和風險防控提供支持。

“醫保數據開放可以幫助保司了解不同疾病的發生率以及治療費用，但對于特定疾病的復發險而言，醫療數據的開放更為關鍵。”前述接近上海金融監管部門的受訪人士對第一財經表示。

第一財經從一名醫療領域人士處了解到，目前，在上海申康醫院發展中心支持下，上海臨床創新轉化研究院（下稱“臨轉院”）已與多家保司開展商保領域的研發合作，商保合規獲取醫療數據的路徑正在逐漸打通。

在上海，申康中心負責管理37家頭部三甲醫院及市級醫院，這些醫院聚集了大多數在滬接受腫瘤治療的患者。數據開放的機制搭建后，如何提升醫療數據的可用性是下一步需要解決的難題。

“一方面，是腫瘤隨訪數據總量不足、保司可獲得的數據相對有限；另一方面，標準化的醫療統計數據也不盡然符合商保精算需求。比如，醫生對于患者是否需要去醫院治療的評估精度與保險行業的精算精度，并不一致。”長期擔任健康險精算師的王超（化名）告訴第一財經。

在他看來，相較于讓“醫療機構主動迎合商保需求進行數據規整”，更為現實的路徑是進一步暢通商保“進院”途徑。

“進院”的突破

令市場為之一振的是，近期，“商保不得進院宣傳”的要求在上海出現了試點性松動。

6月中旬，太平洋健康險與臨轉院共同發布了一款術前可投保的乳腺癌復發險“申愛保”，該產品依托上海三甲醫院真實診療數據建模，并實現了對上海市科委發布的“上海新優藥械”清單中符合相關適應證的創新藥的“全覆蓋”。

在前述接近上海金融監管部門的受訪人士看來，該合作案例的最大示范價值在于“讓復發險有渠道銷售出去”。

“過去，無論是從醫院監管維度還是保司合規性要求，健康險均難以在院內宣傳和銷售。此次，申康中心作為上海頭部公立醫院的管理單位，從商保產品研發到上市推廣都進行了支持，尤其是允許保司在其所管轄的醫院擺放該產品宣傳易拉寶的做法，突破性很大。”該受訪人士說。

一名上海健康險產業界人士也對第一財經作出佐證。他表示，目前，在部分上海三級公立醫院內，已可以看到相關復發險產品的宣傳物料。這背后需要得到醫療機構的認可。

這些醫院之所以支持商保“進院”，一定程度上是因為雙方訴求有共同之處。該產業界人士表示，癌癥管理不應止步于治療階段。目前，上海市級醫療機構之間也在探索腫瘤隨訪數據統一管理的方法和機制。對醫院來說，保險機構是支付支持方，也是聯動院外管理、激勵患者積極參與的關鍵渠道。

當“獲客難”“定價難”等掣肘行業發展的堵點問題疏通后，多名受訪業界人士提出，仍需理性看待該市場的拓展空間。

“首先，這類產品的設計比傳統健康險更依賴于臨床醫療和生物醫藥技術的進步。其次，以乳腺癌為例，在經過近三五年發展后，該病種復發險目前的市場增量主要來自于每年新發病例。所以，復發險市場的拓寬還取決于能否覆蓋到更多癌種和更多疾病領域。比如，心腦血管疾病同樣存在復發或持續進展的風險，但這類與腫瘤的風險特征不同，相關產品研發和風險管理存在新的機遇與挑戰。”太平洋健康險相關受訪人士說。

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